请假事由

监护人姓名电话

请假时间

是否离校

返校签字

去向

返校时间

销假时间

请假期间注意事项

1、学生对人身及其它方面的安全负责，在校外期间学院不承担安全责任。

2、在校外期间，要经常与班主任和学院团委老师保持联系，团委电话为：0871-65227830。在校外期间必须每天与辅导员或班长取得联系，三天及以上没有与班长联系者，班主任及班长默认为失踪，并及时上报到学院团委（学工办）。学院将酌情提出违纪处理或报案。由此产生的一切费用或后果由学生本人承担。

3、根据请假约定的返校时间按时返校，并到团委进行销假。延期不返者，校外的一切事故学生本人负责。

4、学生本人务必告知家长自己外出的时间和去向，并征得监护人同意，经常与监护人保持联系。

5、返校后第一时间跟辅导员和学院团委当面销假并签字。

本人以上信息填写属实，已经仔细阅读“请假期间注意事项”并保证遵守学校学院纪律，承诺请假期间已征得家长同意并已将自己的外出时间及去向告知家长。

请假人：时间：